青铜峡市人民政府

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儿童预防接种证明

儿童入托、入园、入学预防接种查验

《中华人民共和国疫苗管理法》第五章第四十八条

学校、幼儿园、托育机构

乡镇卫生院、社区卫生服务站

身份证号码

学校名称

家长姓名

联系方式

身份证号码

家庭地址

接种疫苗种类(已接种的打þ，未接种的打ý）

□ 乙肝疫苗        □ 卡介苗         □ 脊灰疫苗

□ 百白破疫苗      □ 白破疫苗       □ 麻腮风疫苗

□ 乙脑疫苗        □ 甲肝疫苗       □ *水痘疫苗

□ A 群流脑疫苗    □ A+C流脑疫苗

承诺事项：

本人已详细阅读儿童计划免疫接种告知承诺书相关内容，以上疫苗接种情况属实。本人保证所述信息真实、准确、完整、有效，愿承担不实承诺的法律责任。

本文书一式两份，学校、幼儿园、托育机构与承诺人各执一份。     

                          承诺人（签名、指印）

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