青铜峡市人民政府

行政复议申请书[公民/法人或者其他组织]

申请人：（姓名）           性别        出生年月

身份证（其他有效证件）号码                    工作单位

住所（联系地址）                              邮政编码电话

[（法人或者其他组织）（名称）

住所（联系地址）           邮政编码电话

法定代表人或者主要责任人（姓名）      职务            ]

委托代理人：（姓名）              电话

被申请人：（名称）

 行政复议请求：

。

 事实和理由：

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本份

             2.申请人身份证明材料复印件

        3.其他有关材料份

        4.授权委托书（有委托代理人的）

                       申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期）  年   月   日