青铜峡市人民政府

青铜峡市医保局学史力行,七项措施抓监管

自党史学习教育开展以来，青铜峡市医保局始终坚持把“我为群众办实事”实践活动贯穿党史学习教育全过程，聚焦主业，学行合一，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，加强统筹谋划，压实工作责任，通过七项措施强化医疗保障基金监管工作。

一是加强组织领导，建立基金监管队伍。将维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。严格落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，理清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，形成了各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。建立了医疗保险基金管理委员会，设立了医保基金监管的专职科室，筛选建立专家库，为控费及查处医疗保险领域违法违规行为提供专业技术保障。

二是建立日常稽核机制。在日常中采取定期或者突击检查的方式对医保病人在院管理、人员身份核定、以及是否存在挂床住院、冒名住院等情况进行日常稽核；对协议零售药店的处方药品销售、规范经营、人员资质以及药品价格等开展现场检查。

三是通过智能监控建立季度评审制度。每季度依据医保智能监控系统筛查发现的疑似违规数据，结合实际就诊人数对定点医疗机构住院病历及门诊处方进行抽取，通过医保专家的初审及复审核实违规问题。

四是严格执行医保医师诚信管理制度。根据《自治区医保医师诚信管理办法》，与全市所有符合条件的医师签订了《医保服务医师协议》，协议签定率达到100%，将医保服务医师行为与日常医保监管进行挂钩。

五是建立民营医疗机构费用确认及回访制度。为了防范“三假”问题发生，要求辖区内的民营医疗机构在为参保病人提供的医疗服务过程中，发生的各类检查化验、用药、治疗等所有项目必须由患者或其家属亲自签字确认；并且通过每月回访就诊人员的方式确保就医费用的真实性。

六是积极开展各类专项检查工作。通过开展医药机构自查自纠、全覆盖检查、接受大市级互查、自治区抽查复查、专项治理“回头看”、专项审计及“双随机 一公开”执法检查等相关专项检查。

七是建立社会监督机制。通过开展宣传月活动、聘请社会监督员、公布《投诉举报奖励办法》及畅通投诉电话等方式构建全民参与医疗保障基金监管的机制，确保基金安全有效运行。

（供稿人：青铜峡市医保局闫宝珠  3665202）