附件4

宁夏报废农业机械回收确认销毁表

回收确认表编号：

机主姓名/

单位名称
机主身份证号/

组织机构代码
现所在住址
联系电话
机具品目
机具档次
品牌型号
出厂编号
发动机号
底盘（车架）号
牌照号码
出厂日期
初次注册

登记日期
回收日期
□已办理注销登记 □已核查机具信息

发证单位（盖章）:

经办人（签字）: 年 月 日
发动机号码

拓印膜粘贴处	出厂编号（机身或底盘）号码

拓印膜粘贴处
机具整机拆解前照片粘贴处	机具整机拆解后照片粘贴处
监销人员签字： 农机报废回收拆解企业签字盖章：

解体日期： 年 月 日
备注：此表一式2份，农机报废回收拆解企业、县（区）农业农村部门各留存1份。