索 引 号 640381022/2022-00018 发文时间 2022-08-23
发布机构 青铜峡市应急管理局 文 号
公开方式 主动公开 有效性 有效
标 题: 青铜峡市华强工贸有限公司“6·04”一般机械伤害事故调查报告
青铜峡市华强工贸有限公司“6·04”一般机械伤害事故调查报告

青铜峡市华强工贸有限公司“6·04”一般机械伤害事故调查报告

2022年6月4日20时左右,位于青铜峡市大坝镇的青铜峡市华强工贸有限公司发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失约148.92万元。

事故发生后,青铜峡市华强工贸有限公司向属地派出所上报了事故,青铜峡市委、市政府主要领导接到通知后,第一时间带领应急、公安、工信等部门赶赴事故现场,了解事故相关情况,指导善后处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,青铜峡市人民政府批准成立由市应急管理局牵头,公安局、工业和信息化局、总工会、人力资源和社会保障局、大坝镇人民政府等部门(单位)组成的青铜峡市华强工贸有限公司“6·04”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),并聘请安全生产技术专家参与,依法对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故企业基本情况

青铜峡市华强工贸有限公司成立于2011年11月25日,位于青铜峡市大坝电厂西侧,总占地面积6万平方米,注册资本2000万元,现有员工46人。公司成立之初位于青铜峡市盛隆达煤炭物流园,主要从事石灰石及石灰石粉、硝石灰、腐殖酸粉加工销售。2019年搬迁至青铜峡市大坝电厂西侧,2020年开始从事压裂天然石英砂、覆膜砂的加工和销售,继续从事腐殖酸粉加工销售。

二、事故发生经过及救援情况

2022年6月4日19时,青铜峡市华强工贸有限公司烘干车间当班班长张某带领班组成员共6人准备接班,接班时,全部设备处于停机状态,张某安排作业人员分三组进行开机前的设备检维修,蒋某忠和蒋某川一组负责检查和清理滚筒筛杂物,张某、何某某、沈某某一组,负责打扫清理振动筛上的杂物,白某某一人一组,负责开机前的检查工作。19时50分左右,张某、何某某、沈某某三人清理完振动筛上的杂物后,从振动筛平台下到地面。此时,蒋某忠和蒋某川也从滚筒筛平台下到地面,班长张某安排蒋某川和沈某某去装车岗位,安排蒋某忠回到接料岗位展开吨袋,做好接料准备,安排何某某、白某某回到各自工作岗位,然后张某回到设备操作间准备启动设备,此时,蒋某忠在没有告知班长张某的情况下,擅自从地面返回至7号滚筒筛修补破损的筛网。20时左右,班长张某在启动设备过程中,听到一声惨叫,立即紧急停机,跑到滚筒筛平台查看情况,发现蒋某忠被挤压在7号和8号滚筒筛的横梁处,两只胳膊已经扭曲,部分头皮已经脱落,血流不止。班长张某立即叫白某某过来帮忙救人,同时给烘干车间主任高某某打电话汇报现场情况,让高某某赶快拨打120急救电话,挂断电话后,高某某一边拨打120急救电话一边向事发现场跑去,班长张某和白某某将蒋某忠从挤夹部位挪出来,然后,120医护人员给张某打来电话指导急救,张某按照医护人员的指导,将蒋某忠平放在滚筒筛上。20时30分左右,120急救车到达事发现场,医护人员对蒋某忠进行了检查,经检查伤者蒋某忠已经没有生命迹象。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡。死亡人员蒋某忠,男,汉族,55岁,宁夏银川市永宁县李俊镇人,身份证号:640121********0813。事故造成的直接经济损失约148.92万元。

四、事故原因及性质认定

(一)直接原因

操作工蒋某忠安全意识淡薄,明知设备即将启动,违章进入滚筒筛区域修补破损的筛网,被启动后的7号滚筒筛卷入横梁间导致头部挤压,伤势过重,当场死亡。

(二)间接原因

1.青铜峡市华强工贸有限公司规章制度和操作规程不健全,未制定设备启动前人员离开转机设备的确认制度,《滚筒筛安全操作规程》中缺少滚筒筛启停操作顺序。

2.青铜峡市华强工贸有限公司安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不认真,未在滚筒筛装置现场具有危险因素的设施和场所设置相应安全警示标志;滚筒筛平台未安装视频监控设施,设备启动人员不能及时查看滚筒筛平台作业人员情况;设备启动前的安全巡查措施落实不到位,未及时发现员工的违章行为。

3.青铜峡市华强工贸有限公司安全生产教育培训不到位,未严格按照《生产经营单位安全培训规定》(原国家安监总局令第3号)对员工开展入厂三级安全教育培训,从业人员未经培训考核合格,上岗作业。从业人员不能熟练掌握滚筒筛维护要求和注意事项,不熟悉滚筒筛潜在的安全风险。

4.青铜峡市华强工贸有限公司全员安全生产责任制不健全,所制定的全员安全生产责任制中缺少滚筒筛检查维护岗位安全职责。

(三)事故性质

经现场勘查、调查取证和综合分析认定,该起事故是一起生产经营单位安全生产主体责任落实不到位,作业人员违章作业导致的一起一般机械伤害生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人的处理意见

(一)青铜峡市华强工贸有限公司。该公司安全生产主体责任落实不到位,全员安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全,安全生产教育培训管理不到位,安全风险分级管控和隐患排查治理工作开展不认真。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定,建议由市应急管理局给予青铜峡市华强工贸有限公司处叁拾伍万元(350000.00)人民币罚款的行政处罚。

(二)刘某某,青铜峡市华强工贸有限公司法定代表人。作为生产经营单位主要负责人,安全生产管理职责履行不到位,导致该起事故发生,对该起事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由市应急管理局给予刘某某处上一年年收入伍万零柒佰柒拾捌元(50778.00)40%的罚款计人民币贰万零叁佰壹拾壹元(20311.00)罚款的行政处罚。

(三)高某,青铜峡市华强工贸有限公司总经理。作为生产经营单位主要负责人,安全生产管理职责履行不到位,导致该起事故发生,对该起事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由市应急管理局给予高某处上一年年收入肆万捌仟元(48000.00)40%的罚款计人民币壹万玖仟贰佰元(19200.00)罚款的行政处罚。

(四)高某,青铜峡市华强工贸有限公司厂长。作为生产经营单位安全生产管理人员,安全生产管理职责履行不到位,对该起事故负有相应责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)(二)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由市应急管理局给予高某处上一年年收入伍万肆仟元(54000.00)30%的罚款计人民币壹万陆仟贰佰元(16200.00)罚款的行政处罚。

(五) 张某,青铜峡市华强工贸有限公司安环部长,当班班长。作为生产经营单位安全生产管理人员,安全生产管理职责履行不到位,对该起事故负有相应责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)(二)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由市应急管理局给予张某处上一年年收入肆万贰仟柒佰元(42700.00)50%的罚款计人民币贰万壹仟叁佰伍拾元(21350.00)罚款的行政处罚。

(六)高某某,青铜峡市华强工贸有限公司烘干车间主任。作为生产经营单位安全生产管理人员,安全生产管理职责履行不到位,对该起事故负有相应责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)(二)(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由市应急管理局给予高某某处上一年年收入肆万零伍佰元(40500.00)30%的罚款计人民币壹万贰仟壹佰伍拾元(12150.00)罚款的行政处罚。

(七)蒋某忠,青铜峡市华强工贸有限公司员工。在未告知当班班长的情况下,违章私自返回7号滚筒筛进行补筛网作业,导致该起事故发生,对该起事故负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任。

(八)大坝镇人民政府。属地安全生产监督管理职责履行不到位,对辖区企业安全生产监督检查不到位,对该起事故负有直接监管责任,未严格督促辖区企业落实安全生产主体责任,在3个月内辖区连续发生两起生产安全事故,建议大坝镇人民政府向市安委会作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

(一)青铜峡市华强工贸有限公司。一是要深刻吸取事故血的教训,牢固树立安全生产红线意识,切实履行生产经营单位安全生产主体责任,不断提高企业安全生产管理水平,杜绝类似事故再次发生;二是要结合生产设备、设施存在的安全风险开展全面辨识,并设置安全警示和作业风险告知,重新修订、完善设备全员安全生产责任制、规章制度和操作规程,完善转机设备启动前的确认制度及安全防范措施,加强对操作规程的执行情况的监督检查,并严格落实安全考核制度;三是要全面开展生产现场和人员作业区域生产安全事故隐患排查治理工作,规范设备安全防护设施,皮带机机头部位及滚筒筛传动轴部位及时加装防护设施;四是要严格落实全员安全生产教育培训工作,重点做好安全管理人员、现场作业人员及新员工等人员的日常培训教育,不断提升员工的安全生产意识,规范作业人员作业行为,遏制各类事故的发生。

(二)大坝镇人民政府。要向辖区内企业通报该起事故,使其他企业深刻吸取事故教训,要摸清辖区内企业底数,持续开展安全生产大排查大整治,督促辖区企业严格落实安全生产主体责任,加强安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设,确保打通安全监管“最后一公里”,遏制各类生产安全事故发生。

(四)各负有安全生产监督管理职责的部门(单位)。各行业监管部门要进一步加强行业领域安全生产监管工作,严格落实《中华人民共和国安全生产法》“三个必须”的要求,持续开展安全生产大排查大整治,防范化解安全风险,排查治理事故隐患,遏制各类生产安全事故发生。

                      青铜峡市华强工贸有限公司“6·04  一般机械伤害事故调查组    

                                          2022年6月29日      

(此件公开发布)


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