青铜峡市人民政府

青铜峡市云锦支撑剂有限公司“9·02”一般机械伤害事故调查报告

2021年9月2日22时27分许，位于青铜峡工业园区（区块一）的青铜峡市云锦支撑剂有限公司（以下简称“云锦公司”）烘干车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，青铜峡市人民政府于2021年9月3日成立由市应急管理局牵头，工业和信息化局、公安局、工业园区管委会、总工会、纪委监委、人力资源和社会保障局等部门相关人员以及聘请的2名安全技术专家组成的青铜峡市云锦支撑剂有限公司“9·02”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、视频分析、调阅资料、分析论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位及责任人员的处理建议，查明了针对事故暴露出来的问题，提出了防范整改的措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、事故企业基本情况

青铜峡市云锦支撑剂有限公司成立于2019年4月11日，公司注册地址：宁夏青铜峡工业园区（立马路以北、经一路以东），公司占地面积为31亩，注册资金1000万元，员工30人，主要产品为油井压裂支撑剂、石灰石及石灰石粉、硝石灰、石英砂、覆膜砂、腐植酸粉等。

二、事故发生经过和救援及善后处理情况

（一）事故经过

2021年9月2日22时27分许，云锦公司铲车司机温海斤驾驶铲车到达烘干车间东墙边1#料斗东侧准备上料时，发现带式输送机下方堆积砂料，影响运转，他下车走到1#带式输送机处清理机头砂料，由于操作不慎，导致右胳膊被卷入带式输送机滚筒底部，带式输送机处于连续运行状态，温海斤无法脱离，导致失血过多，休克死亡。

（二）事故救援及善后处理情况

22时45分左右，烘干车间当班班长叶红刚发现2#料斗不下料了（砂料由1#料斗下料通过带式输送机运送至2#料斗），叶红刚就沿带式输送机查看情况，巡检到1#带式输送机处时，他发现铲车司机温海斤右胳膊卷在1#带式输送机底部，身体靠在带式输送机的支撑架上。叶红刚立即到控制柜处切断1#带式输送机的电源，同时给云锦公司厂长王学云、副厂长陆天赐打电话报告现场情况，并迅速跑到水洗车间叫人帮忙救人。水洗车间当班班长徐正华及车间员工户宗刚、叶光成、沙俊涛和李国宁先后赶到事发现场，共同将1#带式输送机头部下方的砂料刨出，并将温海斤的右胳膊从1#带式输送机底部拉出。徐正华和之后赶过来的厨师李学红给温海斤做人工呼吸。在现场抢救过程中，云锦公司的化验员黄波拨打了120急救电话。23时25分左右，120医护人员到达事发现场，经过检查，确认铲车司机温海斤因失血过多死亡。

接到事故报告后，云锦公司总经理王建云立即从家中赶赴现场，并向青铜峡工业园区管委会报告，青铜峡工业园区管委会和青铜峡市应急管理局接到事故报告后，立即赶赴事故现场，查看了解情况，开展现场保护和指导事故善后处置，并向青铜峡市人民政府分管领导汇报，分管领导指示要求做好死亡人员善后处置工作，进行预警，举一反三，尽快查明事故原因，依法依规调查处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡。死亡人员温海斤，男，汉族，28岁，宁夏同心县河西镇塘坊村人，家住宁夏青铜峡市小坝城市花园小区。

事故造成的直接经济损失162.7425万元，（赔偿死者家属125万元，事故罚款为37.7425万元）。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

铲车司机温海斤安全意识淡薄，违章作业，在清理带式输送机头部滚筒旁的砂料时，没有对带式输送机进行停机操作，导致右胳膊被卷入带式输送机头部滚筒底下，无法脱离，失血过多，休克死亡。

（二）间接原因

1.云锦公司设备设施安全管理不到位，未按照《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）要求在运行带式输送机滚筒处和易挤夹部位安装防护栏和防护罩，未设置急停按钮。

2.云锦公司未认真开展岗位安全风险辨识，未在具有危险因素的设施、设备和场所设置安全警示标志。

3.云锦公司安全生产责任制和操作规程不健全，各级管理人员安全管理职责落实不到位，不能及时发现并制止和纠正违章作业。

4.云锦公司安全生产教育培训管理不到位，操作人员不熟悉带式输送机存在的危险有害因素及注意事项，盲目违章作业。

5.云锦公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理制度不健全，未认真开展事故隐患排查，未及时消除事故隐患。

6.云锦公司未认真落实领导带班值守制度，未做到带班领导24小时在岗带班值守。

（三）事故性质

经过现场勘查、调查取证和邀请专家综合分析认定，该起事故是一起生产经营单位安全生产主体责任未落实、铲车司机违章作业导致的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议

（一）青铜峡市云锦支撑剂有限公司。该公司未认真履行安全生产主体责任，未如实告知铲车司机温海斤作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对作业现场安全监管不到位，未及时制止违章作业的行为，未及时消除事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由市应急管理局给予青铜峡市云锦支撑剂有限公司31万元（大写：叁拾壹万元整）人民币罚款的行政处罚。

（二）潘淑琴，青铜峡市云锦支撑剂有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，导致“9·02”事故发生，对该起事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由市应急管理局给予潘淑琴上一年年收入57960元40%的罚款计人民币23184元（大写：贰万叁仟壹佰八十四元整）罚款的行政处罚。

（三）王建云，青铜峡市云锦支撑剂有限公司总经理。未依法履行安全生产管理职责，导致“9·02”事故发生，对该起事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由市应急管理局给予王建云上一年年收入57960元40%的罚款计人民币23184元（大写：贰万叁仟壹佰八十四元整）罚款的行政处罚。

（四）王学云，青铜峡市云锦支撑剂有限公司厂长。未按照“管生产经营必须管安全”的要求履行安全生产管理职责，导致“9·02”事故发生。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处以一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，建议由市应急管理局给予王学云上一年年收入53580元20%的罚款计10797元（大写：壹万零柒佰玖拾柒元整）人民币罚款的行政处罚，并将处理结果上报吴忠市应急管理局，依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

（五）陆天赐，青铜峡市云锦支撑剂有限公司副厂长兼任安全管理人员。未依法履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，导致“9·02”事故发生。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处以一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，建议由市应急管理局给予陆天赐上一年年收入51300元20%的罚款计10260元（大写：壹万零贰佰六十元整）人民币罚款的行政处罚，并将处理结果上报吴忠市应急管理局，依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

（六）温海斤，青铜峡市云锦支撑剂有限公司铲车司机。在作业过程中未严格遵守安全生产规章制度，未严格落实岗位安全责任，违章作业造成事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对该起事故负直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

六、事故防范和整改措施

（一）青铜峡市云锦支撑剂有限公司。一是要深刻吸取事故血的教训，牢固树立安全生产主体责任意识，切实履行企业安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制和操作规程，明确各级人员的安全职责。主要负责人及安全管理人员要切实履行安全管理职责，不断提高企业安全生产管理水平，杜绝类似事故再次发生。二是建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织公司各级人员开展岗位风险辨识，并在危险有害因素的场所和设备上设置安全警示和风险告知，确保各岗位员工熟悉本岗位的危险有害因素和应急处置措施。三是加强设备设施维护管理，按照《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）要求在带式输送机滚筒及易挤夹部位安装防护栏和防护罩、设置急停按钮；同时举一反三，对全厂设备设施建立台账，安排专人管理并做好维护保养记录，防止设备设施“带病”运行。四是制定安全生产教育培训计划，按照计划认真开展全员安全生产教育培训并做好记录，逐步提高各级人员安全生产意识和业务素质，严禁“三违”现象发生。五是经常性组织开展安全隐患大排查大整治，对排查出来的安全隐患，按照“五定”原则及时整改销号。六是强化作业现场的安全监管和应急值守。作业时，尤其是进行危险作业时，现场必须有监护人员和安全员从事安全监管工作，及时制止和纠正违章作业。必须严格执行企业领导24小时带班值守制度，遇突发情况第一时间启动应急预案，妥善处置。

（二）青铜峡工业园区管委会。要对该起事故在园区大会上进行通报，使其他企业认真吸取事故教训，举一反三开展问题隐患自查自改。要加强对“三违”行为和设备设施安全管理方面存在隐患的整治力度，始终保持“打非治违”的高压态势。要结合安全生产专项整治三年行动，分析研判园区安全监管工作中存在的突出问题，加强安全风险分级管控和隐患排查治理体系建设，坚持关口前移，防患于未然，严防类似事故再次发生。

（三）各负有安全生产监督管理职责的部门（单位）。各行业监管部门要进一步加强行业领域安全生产监管工作，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，以安全生产专项整治三年行动为抓手，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，严防类似事故再次发生。

                青铜峡市云锦支撑剂有限公司“9·02”

               一般机械伤害事故调查组

  2021年9月26日