序号 | 事项名称 | 执法类别 | 执法主体 | 承办 机构 | 执法依据 | 实施 对象 | 办理 时限 | 备注 |
1 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的处罚(仅指医疗保险、生育保险基金) | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年修正) 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年中华人民共和国主席令第38号) 第一百零四条 违反本法规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇,或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年国务院令第735号) 第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。 第四十条第一款 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。 第四十条第二款 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。 | 医疗保障经办机构、定点医药机构 | 90日 | |
2 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的处罚(仅指医疗保险、生育保险基金) | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年修正) 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年中华人民共和国主席令第38号) 第一百零四条 违反本法规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇,或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年国务院令第735号) 第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。 第四十条第二款 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。 | 医疗保障经办机构、定点医药机构 | 90日 | |
3 | 用人单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记等情形的处罚(仅指医疗保险、生育保险) | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年修正) 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 | 用人单位 | 90日 | |
4 | 对个人造成医疗保障基金损失、骗取医保基金违法行为的处罚 | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第四十一条 个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月: (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用; (二)重复享受医疗保障待遇; (三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 | 个人 | 90日 | |
5 | 对参加药品采购投标的投标人的违法行为的处罚 | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年中华人民共和国主席令第38号) 第一百零三条 违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 | 参加药品采购投标的投标人 | 90日 | |
6 | 对定点医疗、医药机构违法违规操作造成医保基金损失行为的处罚 | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。 第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格: (一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据; (二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料; (三)虚构医药服务项目; (四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。 【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》(2014 年) 第二十九条 医保部门应当会同卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门,定期对定点医疗机构"一站式"服务窗口办理审核、诊疗、 结算情况进行监督检查,发现不符合规定的行为,应当及时予以纠正。 《宁夏回族自治区职工生育保险办法》(宁夏回族自治区人民政府令第97号公布 2021年8月20日修正) 第二十八条 生育保险定点医疗服务机构有下列行为之一,造成生育保险基金损失的,由劳动保障行政部门处以5000元以上10000元以下的罚款;情节严重的,取消其生育保险定点医疗服务机构的资格: (一)将未参加生育保险人员的生育医疗费或者计划生育手术费列入生育保险基金支付的; (二)将不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用列入生育保险基金支付的; (三)出具相关虚假证明或者虚假收费凭证的; (四)其他违反生育保险规定的行为。 | 定点医药机构 | 90日 | |
7 | 对医保经办机构以及医疗机构、药品经营单位骗取医保基金行为的处罚 | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年修正)第八十七条;《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(中华人民共和国主席令第三十八号) 第八十七条 县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的,在调查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查,属于骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。 参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用,由参保人员全额垫付。经调查,属于骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。 第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分: (一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度; (二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责; (三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。 | 医疗保障经办机构、定点医药机构 | 90日 | |
8 | 对骗取医疗救助基金的处罚 | 行政处罚 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》(2022年宁夏回族自治区人民政府令第123号) 三十五条 违反本办法规定,医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员,违规使用或者骗取医疗救助基金的,依照国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 | 医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、救助对象 | 90日 | |
9 | 对可能被转移、隐匿或者灭失的社会保险基金相关资料予以封存(仅指医疗保险、生育保险) | 行政强制 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年修正) 第七十九条第二款 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施: (一)进入现场检查; (二)询问有关人员; (三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明; (四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料; (五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存; (六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查; (七)法律、法规规定的其他措施。 | 定点医药机构 | 法定时限 | |
10 | 社会保险基金监督检查(仅指医疗保险、生育保险、医疗救助基金) | 行政检查 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(2018年修正) 第七十九条 第一款 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(中华人民共和国主席令第三十八号) 第八十七条 县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。 县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。 第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 第二十六条第二款 对跨区域的医疗保障基金使用行为,由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。 | 定点医药机构 | 法定时限 | |
11 | 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理 | 行政检查 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(中华人民共和国主席令第三十八号) 第八十七条 县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 | 定点医药机构 | 法定时限 | |
12 | 对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查 | 行政检查 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【行政法规】《药品集中采购监督管理办法》(国纠办发〔2010〕6号) 第八条 价格管理部门负责监督管理药品集中采购过程中的价格、收费行为。 第十二条 药品集中采购监督管理的对象是: (一)组织药品集中采购的政府部门和公务员; (二)实施药品集中采购的单位及其工作人员和选聘人员; (三)参与药品集中采购的医疗机构、药品生产经营企业及其工作人员 第十三条 药品集中采购监督管理的主要内容是: (一)相关部门依法履行职责、执行上级部署、相互协作配合的情况; (二)执行医疗机构药品集中采购有关规定的情况; (三)坚持公开、公平、公正和"质量优先、价格合理"原则的情况; (四)相关单位和个人遵纪守法和廉洁从政从业的情况; (五)医疗机构参与药品集中采购并按照合同约定使用入围药品的情况; (六)药品生产经营企业依法参与竞标和履行采购配送合同的情况。 第十四条 药品集中采购监督管理的主要方式是: (一)组织网上监管、专项检查和重点督查; (二)受理投诉、申诉和举报; (三)纠正、查处违法违规行为和问题,通报典型案件; (四)推动有关部门建立健全监督管理有关规章制度; 药品集中采购监督管理机构在履行监督管理职责时,可以依法查阅、复制相关文件、资料、账目、电子信息数据等,要求有关单位或人员就相关问题作出解释说明,商请有关职能部门或者专业机构给予协助。 第八十四条 国家完善药品采购管理制度,对药品价格进行监测,开展成本价格调查,加强药品价格监督检查,依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为,维护药品价格秩序。 【行政法规】《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2012〕86号) 第十二条 集中采购监督机构对参与集中采购工作的部门、机构、人员以及工作全过程进行监督管理。 第四十三条 建立集中采购工作流程、监督制度和多重复核制度,使每个环节和程序都处于监督之下。 【规范性文件】《医疗保障行政执法事项指导目录》(医保发〔2020〕35号); 一、《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》(厅字〔2018〕64号)规定:国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。 二、各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。 《自治区党委办公厅 人民政府办公厅关于印发<自治区医疗保障局职能配置内设机构和人员编制规定>的通知》(宁党办〔2018〕134号) (六)拟订全区药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。 | 定点医疗机构 | 法定时限 | |
13 | 对定点医药机构的检查 | 行政检查 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》(2021年中华人民共和国国务院令第735号) 第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。 第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。 对跨区域的医疗保障基金使用行为,由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。 【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》(宁夏回族自治区人民政府令第123号) 第三十条 医疗保障行政部门应当加强对医疗救助基金的使用监督管理,并会同有关部门定期对定点医药机构办理审核、诊疗、结算情况进行监督检查,发现违法行为的,应当及时予以纠正。 | 定点医药机构 | 法定时限 | |
14 | 对药品医用耗材价格进行监测和成本调查 | 行政检查 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年中华人民共和国主席令第38号) 第六十四条 国家建立健全药品供求监测体系,及时收集和汇总分析药品供求信息,定期公布药品生产、流通、使用等情况。 一百零三条 违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 【法律】《中华人民共和国药品管理法》(2019年中华人民共和国主席令第31号) 第八十四条 国家完善药品采购管理制度,对药品价格进行监测,开展成本价格调查,加强药品价格监督检查,依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为,维护药品价格秩序。
| 定点医药机构 | 法定时限 | |
15 | 对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查 | 行政检查 | 青铜峡市 医疗保障局 | 青铜峡市 医疗保障局 | 【法律】《中华人民共和国药品管理法》(2019年中华人民共和国主席令第31号) 第八十六条 药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。 八十四条 国家完善药品采购管理制度,对药品价格进行监测,开展成本价格调查,加强药品价格监督检查,依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为,维护药品价格秩序。 | 定点医药机构 | 法定时限 |
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