青铜峡市人民政府

青铜峡工业园区宁夏京成天宝科技有限公司

“9·30”一般高处坠落事故调查报告

宁夏京成天宝科技有限公司

“9.30”一般高处坠落事故调查组

2024年11月

2024年9月30日10时42分许，宁夏京成天宝科技有限公司发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约220万元。

事故发生后，青铜峡市委、市政府高度重视，工业园区、公安、应急、卫健等部门（单位）第一时间到达事故现场，指导协助开展事故救援和善后处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，市人民政府于9月30日成立了由市安委办牵头，市纪委监委、工业园区、公安局、应急管理局、工信局、卫健局、市场监管局、总工会、人社局等部门相关人员组成的宁夏京成天宝科技有限公司“9·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请安全生产专家参与，依法对事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，宁夏京成天宝科技有限公司“9·30”一般高处坠落事故是一起作业人员违规高处作业导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

宁夏京成天宝科技有限公司位于宁夏青铜峡工业园区（区块一）经二路与纬二路交汇处东南角，成立于2014年4月2日，统一社会信用代码91640381096350733G，法定代表人季某甲，注册资本6000万元整。公司占地面积120亩，年生产一水硫酸锌40000t/a、活性氧化锌20000t/a、硫酸铵35000t/a。经营范围为一般项目：饲料添加剂的生产销售；水溶性肥料、微量元素肥料、有机肥料、氮肥及微生物肥料；自营商品与技术进出口贸易；铟、镉、海绵铜生产销售等。公司现有职工190人，设安全环保部，专职安全管理人员4人。

（二）事故发生经过及救援情况

2024年9月30日10时左右，设备经理李某在制液车间遇见电工汤某荣带领实习人员鲍某行正在维修照明灯具，便口头通知汤某荣下午配合机修人员拆除搅拌罐电机电源线。汤某荣维修完搅拌罐平台处照明后，看到搅拌罐搅拌电动机位置较高，站在平台上无法直接拆除电机电源线，于是汤某荣驾驶叉车，在叉车货叉上放置托盘，将叉车开到制液车间搅拌罐平台旁，升起托盘至搅拌罐二层平台，汤某荣站到叉车托盘上，发现高度不够，10时35分左右，机修工申某华来到制液车间，站在托盘上的汤某荣便让申某华帮忙操作叉车，申某华启动叉车把托盘升高3米左右后，汤某荣示意还是无法够到电机，于是站在托盘上指挥申某华移动调整，申某华启动叉车调整位置时，站在托盘上的汤某荣失稳从托盘上坠落，坠落时身体在二层平台外沿碰撞后仰面坠落到地面。

现场实习人员鲍某行见状，拨打电话告知同事魏某升。魏某升到现场见汤某荣尚有意识，10时45分拨打120急救电话，10时46分向公司电仪主任常某电话汇报，常某逐级汇报至安环部长杨某荣，10时54分左右安环部长杨某荣到达现场，安排人员拿来担架将汤某荣抬至车间外部等待救护车，11时10分安环部长杨某荣上报至公司总经理季某乙。11时15分许120救护人员到达现场，经检查确认，伤者汤某荣已无生命体征。

（三）事故现场情况

事故发生所在制液车间仅有搅拌罐设备一台，位于车间西北角处，上部设有二层平台，距地2米，罐盖顶部为搅拌驱动装置，搅拌电机在罐顶末端，罐盖与罐体部分螺栓脱开呈倾斜状态。自屋顶引至电机接线盒的电源线处于悬空状态，距二层平台约3米位置。现场登高使用叉车为企业自有，车牌号为场内宁C•01364，杭州合力叉车（青铜峡市市场监督管理局于2024年7月11日检测合格，有效期至2026年6月）。叉车靠近搅拌罐平台停放，叉架上的托盘距二层平台高约1米，距地面高约3米，叉车起落架整体靠近二层平台。

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡，直接经济损失约220万元。

二、事故原因分析

（一）直接原因

经综合分析，事故直接原因是：宁夏京成天宝科技有限公司电气维修人员汤某荣未系安全带，违规站在叉车托盘上进行高处作业，叉车移动调整位置时失稳坠落，坠落时碰撞到二层平台外沿，跌落至地面导致受伤死亡。

（二）间接原因

1.企业特种设备管理不到位。未严格落实《特种设备安全监察条例》关于从事特种设备作业人员的规定，未实行特种设备专人专用原则，作业人员汤某荣未取得叉车特种设备作业证，无证操作叉车。叉车操作人员申某华未严格执行《特种设备安全技术规范》（TSG 81—2022）（场（厂）内专用机动车辆安全技术规程）第五章使用管理5.1.4（6）严禁在货叉上站人或利用货叉起升载有人员的装置要求，仍违章在叉车货叉上载人登高作业。

2.企业安全生产主体责任落实不到位。各级管理人员未严格履行安全生产职责，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，对危险作业未安排专门人员进行现场安全管理；未严格执行公司特殊作业管理制度中履行审批手续、安排专人监护的要求；各级管理人员未及时监督和制止作业人员违章行为，未对管理制度的遵守和安全措施的落实进行确认。

3.企业未严格落实安全生产风险管控与安全生产事故隐患排查治理要求，各级管理人员未认真履行安全生产事故隐患排查职责，安全检查和隐患排查治理存在盲区，危险作业不履行审批手续的隐患、无证人员驾驶叉车作业的违章行为未及时发现并制止。

4.企业未认真落实安全教育培训制度。作业现场岗位员工未认真落实“四不伤害”原则，对他人违章作业未及时制止；叉车作业人员未严格执行安全操作规程，违规使用叉车登高作业。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）汤某荣，宁夏京成天宝科技有限公司电工。在对设备进行维修时，未系安全带，未经审批违规使用叉车作为登高工具实施高处作业，在叉车移动调整位置时失稳坠落，导致该起事故发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）季某乙，宁夏京成天宝科技有限公司总经理。作为公司的主要负责人，未落实本单位全员安全生产责任制；未有效组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对该起事故负有主要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）项^[1]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[2]的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

（三）王某亮，宁夏京成天宝科技有限公司生产总监。作为公司生产总监，按照“三管三必须”要求，对公司生产经营活动负有安全管理职责，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未采取有效管控措施消除现场隐患，对该起事故负有重要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（七）^[3]项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[4]的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

（四）杨某荣，宁夏京成天宝科技有限公司安环部部长。作为公司的安全管理人员，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时排查生产安全事故隐患；未采取有效管控措施消除现场隐患，对该起事故负有重要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（七）^[5]项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[6]的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

（五）李某，宁夏京成天宝科技有限公司设备经理。作为设备管理人员，按照“三管三必须”要求，对公司生产经营活动负有安全管理职责，对从业人员安全生产教育和培训不到位；未及时制止和纠正违章作业的行为；未采取有效管控措施消除现场隐患，对该起事故负有重要领导责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（六）（七）^[7]项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[8]的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

（六）申某华，宁夏京成天宝科技有限公司机修工。作为公司员工，未落实岗位安全责任，未严格遵守《特种设备安全技术规范》（TSG 81—2022）（场（厂）内专用机动车辆安全技术规程）第五章使用管理5.1.4（6）严禁在货叉上站人或利用货叉起升载有人员的装置要求，仍违规在叉车货叉上载人实施高处作业，对该起事故负有重要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[9]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条^[10]的规定，建议由宁夏京成天宝科技有限公司给予申某华批评、教育，依照有关规章制度给予处分。

（七）宁夏京成天宝科技有限公司。该公司安全生产主体责任落实不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未严格落实安全生产风险管控与安全生产事故隐患排查治理要求，采取相应管控措施消除事故隐患；对危险作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款^[11]、第四十一条第一、二款^[12]、第四十三条^[13]和第四十四条第一款^[14]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条^[15]的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

四、事故防范和整改措施

（一）宁夏京成天宝科技有限公司。一是严格落实生产经营单位安全生产主体责任，贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》《特种设备安全监察条例》等法律法规，切实提高管理人员安全责任意识，提升公司安全生产管理水平。二是“举一反三”开展现场安全监管，认真落实危险作业安全管理制度，确保危险作业安全措施落实到位。三是严格落实从业人员安全教育培训，加强对管理人员、特种作业人员及特种设备作业人员等的考核奖惩，坚决杜绝“三违”现象。四是按照《宁夏回族自治区安全生产风险管控与安全生产事故隐患排查治理办法》的要求，扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，结合设备设施、作业活动存在的事故风险开展隐患排查治理，按照“五定”原则落实各级人员职责，严防类似事故再次发生。

（二）各负有安全生产监督管理职责的部门（单位）。各安委会成员单位要进一步加强各行业领域安全生产监管工作，严格落实《中华人民共和国安全生产法》规定的“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，采取强有力的措施，督促企业构建完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，形成齐抓共管的合力，深入开展安全生产治本攻坚三年行动，聚焦重点领域、容易被忽视的“小部位”，坚决防在先、防在前，抓在日常、严在经常，坚决遏制各类事故发生，确保全市安全生产形势持续稳定向好。

宁夏京成天宝科技有限公司“9·30”

一般高处坠落事故调查组    

2024年11月29日        

1《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

2《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

3《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

4《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

5《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

6《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

7《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

8《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

9《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

10《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

11《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

12《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

13《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

14《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

15《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。